مجلس الضمان الصحي هو عبارة عن هيئة حكومية تم إنشاؤها بهدف الإشراف على تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني، ويرأس المجلس وزير الصحة ومجموعة من ممثلي الوزارات الذين يتم تعيينهم وتجديد عضويتهم بقرار من مجلس الوزراء لمدة ثلاث سنوات قابلة للتجديد، وسوف نوضح في هذه المقال المستفيدون من الضمان الصحي وحقوقهم والتزاماتهم وفقًا للمنصوص عليه في اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني.
المستفيدون من الضمان الصحي
أقر مجلس الضمان الصحي بأن المستفيدين من الضمان الصحي الإلزامي هم:
- العاملين غير السعوديين في القطاع الغير حكومي، وأفراد أسرهم الحاصلين على رخصة إقامة في المملكة.
- غير السعوديين المقيمين في المملكة، والذين لا يعملون في القطاعين العام أو الخاص وأفراد أسرهم الحاصلين على رخصة إقامة في المملكة، باستثناء الأبناء لأم سعودية من زوج غير سعودي، سواء كان الأبناء على عقد عمل أي من الأبوين، وكذلك باستثناء الزوجة غير السعودية المتزوجة من مواطن سعودي.
- السعوديين العاملين في المؤسسات والشركات الخاصة والمبرمة معهم عقود عمل بغض النظر عن قيمة الأجر الذي يتقاضونه، وأفراد أسرهم بالكيفية الآتية:
- في حالة كون العامل ذكرًا فإن التأمين الصحي يشمل الزوجة (أو الزوجات)، الأولاد دون الخامسة والعشرون والبنات غير المتزوجات.
- في حالة كون العاملة أنثى ومتزوجة فإن التأمين الصحي يشملها ويشمل الزوج إذا كان يعمل في قطاع حكومي مستثنى من الخضوع للتأمين الصحي الإلزامي أو يعمل في قطاع آخر لا يوفر له التأمين الصحي الإلزامي، أو لا يعمل من الأساس، كما يشمل الأبناء الذكور دون الخامسة والعشرين والبنات الغير المتزوجات.
- يحق للمتقدم بطلب التأمين من الغير مشمولين بالنظام أن يحصل على التأمين الصحي.
- يستثنى جميع العاملين غير السعوديين لدى المؤسسات الحكومية وأفراد أسرهم من الخضوع للضمان الصحي الإلزامي، ما لم يكن منصوصًا في عقد العمل أو اللوائح توفير الخدمة الصحية للعامل غير السعودي وأسرته.
حقوق المستفيدين من الضمان الصحي
أقر مجلس الضمان الصحي مجموعة من الحقوق للمستفيدين من الضمان الصحي، ومن أبرز هذه الحقوق:
- حق المستفيد في الحصول من صاحب العمل على وثيقة تأمين صحي لا تقل عن الوثيقة الموحدة للضمان الصحي التعاوني.
- حصول المستفيدين على حقوق متساوية فيما يتعلق بخدمات الرعاية الصحية وفقًا لوثيقة التأمين ودون أي تمييز فيما بينهم وذلك بحسب الفئة التأمينية.
- حصول المستفيد على المعالجة الطبية في الحالات الطارئة من خارج شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة له، وذلك دون الحاجة للرجوع لشركة التأمين أو إلزامه بدفع أي تكاليف للخدمات العلاجية التي يتلقاها، وأن يتم تقييد تلك المصروفات على حساب شركة التأمين، بشرط أن يقوم مقدمي الخدمة بإشعار شركة التأمين خلال 24 ساعة من وقت استقبال الحالة، وفي حالة التأخر في إشعار شركة التأمين، يحق للأخيرة أن تسقط حق مقدم الخدمة في التعويض بالإضافة لتحمل التكاليف العلاجية حتى تاريخ الإبلاغ عن الحالة الطارئ.
- أجاز مجلس الضمان الصحي للمستفيد أن يختار مقدم الخدمة الذي يريده من ضمن شبكة مقدمي الخدمات المعتمدة في وثيقة تأمينه، وفي حالة تقديمه لطلب بالتحويل من مقدم خدمة لآخر، لا يحق لشركة التأمين إلزامه بمقدم خدمة محدد.
- لا يحق لمقدم الخدمة أو الطبيب المعالج لديه أن يطالب المستفيد بأي مبالغ نقدية أو رسوم إضافية مقابل تقديم الخدمات الطبية، باستثناء طلب مقدم الخدمة لمبالغ نسبة التحمل إن وجدت أو في حالة استنفاذ حد المنفعة.
التزامات المستفيدين من الضمان الصحي
وفقًا لمجلس الضمان الصحي فإن المستفيد من الضمان يلتزم بما هو آت:
- تقديم البيانات الصحيحة عند تعبئة نموذج الإفصاح الطبي.
- إشعار صاحب العمل وشركة التأمين بأي تحديث يطرأ على حالته الاجتماعية فيما يخص المعالين بشكل فوري.
- تبليغ صاحب العمل في مدة أقصاها 30 يوم بعد ولادة المولود الجديد لإضافته في وثيقة مستقلة عن الأم، على أن تبلغ شركة التأمين بذلك.
دفع مبلغ نسبة التحمل إن وجد.
- تحمل كامل المسؤولية عن صحة المعلومات التي يقوم بالتوقيع عليها لصالح أي من أطراف العلاقة التأمينية.
- ألزم مجلس الضمان الصحي المستفيد أن يقوم بالإبلاغ عن أي شبهة احتيال قد تؤثر على مصالح أي من أطراف العلاقة التأمينية.
حقوق المستفيدين من الضمان الصحي على صاحب العمل
يقع على عاتق صاحب العمل مجموعة من الالتزامات الخاصة بالمستفيدين من الضمان الصحي، وهذه الالتزامات أقرها مجلس الضمان الصحي في لائحته التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني، وهذه الالتزامات هي:
- يلتزم صاحب العمل بالتعاقد مع إحدى شركات التأمين الصحي المؤهلة لتغطية العاملين لديه بوثيقة الضمان الصحي وأفراد عائلاتهم المقيمين، والسعوديين العاملين في القطاع الخاص.
- يلتزم بتزويد شركة التأمين بكافة المعلومات المطلوبة، وفي حالة شك شركة التأمين في صحة هذه المعلومات بناءً على مبررات مقبولة، يمكن لها أن ترفع الأمر لمجلس الضمان الصحي، على أن تقوم بإرفاق ما يثبت شكوكها، ويلتزم صاحب العمل بناءً على طلب المجلس أن يقدم كافة المستندات المطلوبة.
- يتحمل المسؤولية المترتبة على الأضرار الناجمة عن إصدار وثائق تأمين صحي من جهات غير مرخصة، وفي حالة ثبوت قيامه بذلك، يحق لمجلس الضمان الصحي أن يتخذ الإجراءات النظامية.
- ووفقًا لمجلس الضمان الصحي أيضًا فإن صاحب العمل يلتزم بتسليم العامل نسخة من وثيقة الضمان الصحي وشرح وإيضاح لها، وحدود التغطية للمستفيدين المشمولين بها.
يلتزم صاحب العمل بسداد أقساط وثيقة التأمين عن العاملين لديه وأفراد أسرهم المشمولين معه بوثيقة التأمين.
- في حالة عدم اشتراك صاحب العمل أو عدم دفعه أقساط الضمان الصحي عن العامل لديه وأفراد أسرته المشمولين معه بوثيقة الضمان الصحي، أُلزم بدفع كافة الأقساط واجبة السداد، بالإضافة لدفع غرامة مالية لا تزيد على قيمة الاشتراك السنوي عن كل فرد، مع احتمالية حرمانه من استقدام العمال لفترة دائمة أو مؤقتة.
- أجاز مجلس الضمان الصحي لصاحب العمل أن يوسع من مجال خدمات الضمان الصحي لتشمل خدمات علاجية أخرى عن طريق إضافة ملاحق بتكلفة إضافية.
- يجوز لصاحب العمل تغيير شركة التأمين المتعاقد معها، على أن يوجه خطابًا بذلك إلى الشركة قبل شهر على الأقل من تاريخ الإلغاء، وأن يوجه صورة من هذا الخطاب لمجلس الضمان الصحي.
- في حالة انتقال عامل خاضع للضمان الصحي للعمل لدى صاحب عمل آخر، يلتزم صاحب العمل الجديد بالتأمين عليه من تاريخ الانتقال، وتقديم شهادة التأمين كأحد الأوراق اللازمة لنقل الكفالة.
- ألزم مجلس الضمان الصحي صاحب العمل بإجراء التغطية التأمينية على المستفيد من تاريخ وصوله للمملكة وتسليمه بطاقة التأمين خلال مدة لا تتجاوز 10 أيام عمل يتم احتسابها من تاريخ وصول العامل.
- لا يحق لصاحب العمل مشاركة موظفيه أقساط تأمين أفراد أسرهم.
- يلتزم صاحب العمل بالتأمين الصحي على الموظفين العاملين لديه وأفراد أسرهم خلال فترة التجربة.
يتبين مما سبق أن مجلس الضمان الصحي هو هيئة تركز على جودة وكفاءة الخدمات الصحية لمستفيدي الضمان الصحي، في إطار من العدالة والشفافية بين أطراف العلاقة التأمينية، وفي حالة تعرضك لمشكلة خاصة بالضمان الصحي يمكنك التواصل مع محامي متخصص لدراسة مشكلتك وتوضيح حقوقك وكيفية الحصول عليها من خلال تطبيق إياس الذي يضم نخبة من المحامين المرخصين من قبل وزارة العدل، فحمّل التطبيق واطلب استشارة قانونية ولا تتردد.
لا تنسى تشارك المقال
